様式第１１号（第７条関係）

（表）
社会福祉法人合併認可申請書（新設合併用）

年　　月　　日　　

　　小郡市長　あて

　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	設立事務共同執行者	　	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	設立事務共同執行者	　	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人を合併したいので、社会福祉法第５４条の６第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり認可を申請します。

合併する理由	　	
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地	　	
	法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
			第２種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

（裏）
合併により設立する法人について
１．資産
　　純資産（⑤－⑥）                      　　　　　　　円　　

内訳	
社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計（①＋②＋③＋④）	⑥負債	
①基本財産	②その他財産					
　　円	　　　　円	　円	　円	　円	　 円	

２．役員等となるべき者
理事監事評議員の別※	氏名	親族等特殊関係者の有無	役員の資格等（該当する事項に○印）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
			事業
経営
識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務
管理
識見		
								有
無	法人名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。